내담자 Q&A집

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A. 고령화가 심화되어 독거노인가구가 증가하여 금연 지지자 부재의 경우가 많습니다. 노화로 인한 소외감, 상실감, 무력감, 정서적 불안 등을 많이 느끼는 노인 대상 상담은 노인 문제에 관한 예방 및 치료적 차원은 물론 성공적인 노후에 대한 관심을 포함하여 진행해야 합니다. 즉, 노인들의 다양한 욕구 이해와 상담사와의 상호 영향이 중요합니다.

노인들의 상담사들의 책임과 감정이입에 대한 기대가 높은 반면, 내담자의 자기 노출에 대한 기대는 낮습니다. 더불어 대체적으로 상담 욕구가 높으며 상담자 기대감이 높아 상담사가 전문적 역량을 미리 갖추는 것이 필요합니다. 디지털 시스템과 사회 분위기 등 사회변화에 잘 적응하면서 개인에게 주어진 발달과업을 성취하여 심리적 안정을 도모하는 게 가장 중요하고, 상담사는 이를 돕도록 해야 합니다.

자치구 내 복지관을 통해 금연실천 노인들의 자조모임을 형성합니다. 또한 복지관에서 제공하는 1인 가구 및 독거노인을 위한 서비스와 금연서비스를 연계합니다.
A. 지체장애인들은 전반적으로 자존감이 낮아, 이들에게 자존감을 향상시킬 수 있는 상담이 필요합니다. 상담 시 자존감 향상과 더불어 금연을 권유하고 관리하여야 합니다. 지체장애인은 대부분 이타주의와 실존적 요인에 의미를 두는 경향이 있어 이러한 부분에 초점을 맞추고 대화를 진행하면 좋습니다.

<지체장애인의 자존감 키우는 방법>
타인에게 중요할 수 있다는 사실을 발견하는 경험으로 자존감 키우기
자신의 삶에 대한 목적의식과 의미를 찾기
가족과의 갈등 및 억눌렸던 감정을 맘껏 표현해보는 시간 갖기

자존감 향상 후 금연 실천 시 어려움이 있을 경우 장애인복지관 등과 연계하여 상담을 진행하면 더 효과적일 것으로 생각됩니다.
A. 치매환자 중 증상이 심하지 않을 경우 금연을 권유할 수 있습니다. 치매환자 및 인지능력저하 흡연자는 인지기능 저하 뿐 아니라 언어장애도 동반할 수 있으므로 일반 사람들과 다른 의사소통 방법을 활용하여 상담 진행해야 합니다.

<치매환자, 인지기능저하 흡연자 의사소통 방법>
대화 전 얼굴표정 또는 손동작을 활용하여 주의를 집중시키기
자신을 소개하고 환자의 이름이나 존칭을 부르면서 대화 시작
공격성이 없는 경우에는 1m 이내의 가까운 거리에서 대화
발병 이전에 환자가 자주 사용하여 쉽게 알아들을 수 있는 단어 사용
과거를 회상하도록 하되, 시간, 장소 등 기본적인 현실 상황을 인식시키기
얼굴을 마주보고 눈 접촉을 유지하며, 언어 이외의 문자, 그림, 사진 등의 상징을 이용하여 의사를 전달
한 번에 한 가지씩 질문,지시하며, 기다린 뒤에도 반응이 없을 시 반복 질문
언어적 칭찬과 같은 즉각적인 보상을 해주는 것이 좋음
환자가 혼자 있게 내버려두지 말고 자주 대화를 나누는 것이 좋음
환자가 위축되어 있거나 초조한 징후를 보이면 대화 중단
대화 시 “저를 알겠어요?”라는 기억력 테스트식의 대화 피하기
명령조로 얘기해서는 안됨
환자의 말이 사실과 다르더라도 환자가 표현한 감정을 수용하고 중시하여야 함
‣ 치매 환자 상담 기법
- 치매는 건망기, 혼란기, 종말기의 순으로 이루어짐
· 건망기 : 건망증 증상의 심화
· 혼란기 : 판단과 사고력의 저하로 행동에 혼란을 보임
· 종말기 : 자기 자신이 누구인지 알 수 없음
- 치매 환자의 경우 이전에 손쉽게 행했던 자신의 역할을 제대로 할 수 없는 상황의 반복으로 부정적 감정을 극심하게 느끼므로 막연한 불안감 및 좌절감에 대해 수긍하고 이해하는 태도가 필요
- 불평과 불만 등의 기저에 고독감이나 상실감이 존재하는지 주의. 치매가 진행됨에 따라 고립감과 외로움이 심해지기에 라포를 형성하여 의지가 되어주면 감정의 큰 변화를 보임
- 상담자는 치매 환자가 실수 얼버무리기, 감정 기복, 공격적 태도, 불안감과 걱정 등을 보일 때 공감의 태도를 보이는 것이 중요
- 치매 환자에게 의사소통 상담 기법 적용
· 몸짓을 이용
· 반복적으로 말하는 내용을 명료화
· 싸우거나 맞서지 않음
· 재치 있는 농담의 사용
A. 알코올 의존과 같은 중독성 질환을 가진 사람에서의 금연에서도 동일하게 니코틴 보조제와 금연약을 사용할 수 있습니다. 특히, 바레니클린은 그 자체로 알코올 의존 치료에 효과가 있을 가능성이 있어 학자들의 관심이 제기되어 오기도 했습니다. (흡연과 음주를 동시에 많이 하는 대상자에게 바네리클린을 투여한 결과, 두 약물 모두의 섭취량이나 빈도 및 갈망이 감소)
단, 약물중독자 금연 상담 시 동반된 약물 중독 증상의 변화와 금연과정에 부정 상관관계가 발생하지 않도록 주의해야 합니다.
이를 위해서는 금연은 강제하는 것보다 약물 중독자의 금연에 대한 동기를 확인하고 금연 동기의 수준에 따라 상담사가 적절한 개입을 함으로써 궁극적으로 금연을 해나갈 수 있도록 접근해야 합니다.
A. 불안장애, 조울증, 조현병 등의 정신질환자 상담 시 관련 증상에 대해 평가 후 증상이 심하지 않은 경우 금연을 시도해 볼 수 있습니다. 관련 증상은 우울증 평가도구(PHQ-9), 불안장애 평가도구(K-DEP) 등을 이용하여 평가 가능합니다. 평가에서 관리되지 않은 증상이나 질환이 발견되면 해당 전문의에게 의뢰하고 금연을 잠정 연기합니다.
정신질환자 금연 상담 시 강도 높은 금연 중재가 간단한 금연 권고보다 효과적일 수 있습니다. 상담 시 금연 동기강화와 함께 금연 중재를 통해 금연을 실천하도록 하면 흡연 태도와 자기효능감에서 향상을 보일 것입니다.
또한, 정신질환자에게 니코틴 보조제와 부프로피온, 바레니클린 등 약물 사용 시 금연성공률이 증가한다는 연구결과에 따라 적절한 약물치료를 병행하는 것이 필요합니다.
다만 우울증 및 조현병 환자에게서 바레니클린은 부작용을 일으킬 수 있기에 조심히 사용해야 합니다.

정신질환자는 금연시도 기간 중 관련 증상의 악화, 재발이 있을 수 있으니 추적 관찰시점을 일반인보다 짧게 하며, 관찰 시 정신건강 관련 지표를 평가하고 기록해야합니다. 필요 시 자치구 내의 정신건강복지센터와 연계하여 운영할 수 있습니다.

‣ 니코틴과 우울감 사이 연관성
- 미국건강행동저널에 투고된 연구에 따르면, 금연이 스트레스 및 정신건강 회복에 도움을 줌
- 흡연 시 니코틴이 인체의 니코틴 아세틸콜린 수용체(nAChR)를 둔감 시키 면서 우울감을 줄인다는 연구가 있으나, 담배는 동시에 이러한 신경물질전달 경로의 변질을 일으키며 정신건강 악화에 비교적 더욱 큰 영향을 끼침
- 짜증, 스트레스, 우울감 등 니코틴 중독으로 인한 흡연 사이사이의 금단증상이 흡연을 통해 완화되면서 우울감이 풀리는 듯 느껴지기도 함

‣ 우울증 환자 상담 기법
- 1995년부터 독일에서 진행되고 있는 후향적 코호트 연구의 결과는 흡연이 우울감이나 자살사고 및 자살 시도에 원인이 된다는 결론을 도출하여 제시
- 반복적으로 우울증을 앓는 흡연자들에 관한 연구에서 인지행동요법을 사용했을 때 타 표준 금연 치료보다 금연율이 더 높음
- 우울 및 스트레스 감소 및 건강상태 개선 방법이 궁극적으로 금연프로그램에 통합되도록 방안을 마련해야 함
- 금연 시 우울증 재발 가능성이 있으므로 주의
- 니코틴이 항우울적 특성을 보유할 가능성이 제시되나, 흡연이 야기하는 신체적, 정신적인 부정적이고 치명적인 예후를 고려하여 내담자를 금연으로 유도
- (초기상담) 라포를 형성하며 내담자의 우울도와 불안도를 평가한 뒤, 내담자의 행동과 생각을 타당화해 자신의 우울을 분석하고 직면하게 함
- (중기상담) 합리적 사고, 긴장 풀기 등 극복 방법을 함께 알아보고 교육
- (후기상담) 우울 극복 방법을 복습하고 내담자가 미래를 계획하도록 함

‣ 조현병 환자 상담기법
- 뇌 영역 사이 연결성 변화의 문제로 발생하는 신경발달성 장애
· (양성증상) 왜곡된 사고와 행동, 환청, 환각
· (음성증상) 정서조절의 어려움, 무쾌감증, 무의욕감
· 기괴한 행동과 언어
· 편집적이고 강박적인 사고
- 신체정신적 증상 및 약의 부작용을 조절하기 위한 알콜, 약 등의 남용 및 의존 위험성이 높음 ⇒ 흡연 취약 대상으로 간주하고 적극적으로 금연을 유도
- 사회적 위축을 경험하기 때문에 긍정적인 대화 기술을 제공하는 인지행동적 치료를 제공해야 함
- 라포 형성을 통해 안정애착관계를 지속적으로 경험하게 되면 치료회복적 동맹을 향상시킬 수 있음
- 내담자가 부정적인 자기 평가를 할 시, 지지 치료 수행
· 비지시적, 비구조화의 특징
· 경청, 공감, 환자 옹호에 초점
· 무조건적 관심과 정서적 지지 및 사회적 상호작용
- 구체적인 선택과 방향 제시 및 적극적 공감 태도를 필요로 함
A. 청소년 금연 상담 시 의사소통을 위한 방법으로, 신종 담배 등 최근 이슈가 되고 있는 관심정보를 제공하면서 주의를 끄는 방법이 있습니다. 청소년의 주의를 끌어 라포를 형성한 후에 동기 강화를 위한 상담을 진행해야 합니다.
동기강화를 위한 방법으로는 주변에 흡연 관련 건강문제를 갖고 있는 가족 등 주변의 사례에 대한 탐색 질문과 답변 도출 과정을 통해 청소년 스스로 흡연에 대한 문제를 자연스레 인식하도록 하거나, 청소년의 기본 욕구를 기반으로 흡연 동기를 파악 후 금연의지를 이끌어 주는 것이 좋습니다.
‣ 청소년의 기본 욕구 : 생존, 몸의 건강, 사랑과 인정, 힘과 권력, 자유

청소년은 또래 집단에 영향을 많이 받기 때문에 집단 내에서 금연 유지를 위한 방법을 찾는 것이 좋습니다. 단기간동안(5일~일주일) 금연을 시도해보고 주변 집단에서 어떤 일들이 일어나는지 경험해보고, 이러한 경험을 상담사와 공유하면서 금연을 유지하도록 유도할 수 있습니다.

‣ 청소년 금연 실천 교재
- END (금연두드림 제공) : 동기강화와 금연실천 2가지로 나뉘어 있으며 초등학생용 흡연예방 프로그램인 Jr.END도 존재
- CROWN(한국건강증진개발원 제공) : Step1과 Step2로 나뉘어 있는 흡연학생 3관왕 라이프 코칭 프로그램

‣ 청소년 상담 기법
- 주위 어른, 또래 집단 등 주변 환경의 영향을 크게 받기 때문에 상담사와의 라포 형성이 중요하게 여겨짐
- 금연에 대한 인식 단계로의 전환이 성인에 비해 2배 이상 빠르나, 재발 역시 2배 이상 많기에 내담자의 흡연 단계 수준에 맞추어 관리하는 것이 중요
- 흡연이 성장과 집중력을 저해하고, 청소년기에 흡연을 시작하면 니코틴 의존 및 중독이 더욱 강화되어 정신적, 육체적 피해가 더욱 큼을 강조
A. 여성 흡연자에게 발생하는 흡연 폐해를 전달하는 것이 중요합니다.
흡연이 지닌 위험성을 강조하되, 임신과 출산 문제를 부각하는 것은 반감을 살 수 있으니 피하는 것이 좋습니다.
또한 여성은 정서적 측면에서 흡연에 의존하는 경향이 높습니다. 따라서, 상담 시 상담사와 유대관계 및 신뢰를 형성하는 것이 중요합니다. 금연자체보다 현재 갖고 있는 고민과 부담을 털어놓을 수 있도록 유도하고, 담배에 대한 의존도 수준을 알 수 있도록 상담해야 합니다.

<여성흡연자에게 발생하는 흡연 폐해>
여성이 흡연 시 불안, 우울, PTSD, 자살 경향성, 약물 사용 비율이 유의미하게 높게 나타남
비흡연자에 비해 여성 흡연자가 우울증이 발생할 가능성이 높게 나타남
흡연이 항불안 및 항우울 효과를 가지는 동시에 우울증을 유발
여성흡연자의 경우 심혈관계 질환이 증가하는 경향이 있음
폐암 및 유전자 변형 위험성이 남성보다 높게 나타나며, COPD에 의한 사항도 여성이 남성보다 높게 나타남
경구피임약 복용 시 혈전, 심장마비, 뇌졸중 등 심혈관계 위험성 10배 증가
흡연 여성이 자연 폐경이 2년 정도 빨리 시작되며 흡연량 증가 시 조기 폐경 위험률이 증가하는 것으로 나타남
흡연 시 골밀도 감소, 폐경기 여성이 흡연 시 골다공증 위험도 증가

‣ 여성 흡연자의 우울
- 여성은 생물학적 구조적 결정 요인뿐 아니라 심리사회적 요인, 사회경제적 요인의 차이로 인해 남성보다 우울증 및 정신건강에 취약함
- 사회의 부정적 인식으로 흡연 사실을 숨기는 경우가 많으며, 이외에도 다양한 심리사회적 요인이 여성 흡연에 많은 영향을 미침
- 현재 흡연을 하고 전자담배 사용 경험이 있는 여성 복합 흡연자의 경우 우울 증상의 위험이 6배 높으며, 범불안장애도 흡연과 상관관계가 깊음
A. 니코틴 의존도가 높은 흡연자의 경우 약물치료와 행동치료를 동시에 진행하도록 권고하고 있습니다.
약물치료란 니코틴 보조제 또는 부프로피온, 바레니클린을 사용한 치료로 금단으로 인한 신체적 증상을 감소시키고 흡연자들이 금연에 집중할 수 있도록 합니다. 행동치료로는 인지행동치료, 동기강화면담, 수반성 관리 등이 있습니다. 니코틴의존도에 영향을 미치는 요인은 다양하지만, 그 중에서도 감정이나 불안, 성격장애 또한 높은 니코틴 의존도와 관련이 있습니다. 흡연자에 따라 니코틴 의존에 영향을 미치는 요인을 파악하고 행동치료를 통해 해당 요인을 해소할 수 있도록 이끌어주는 것이 중요합니다.
‣ 동기 강화를 위한 금연상담기법

그 외에도 금연 시 심각한 금단증상과 흡연욕구를 경험하며, 자기효능감이 낮아 금연을 어려워하는 고도흡연자의 경우 성급하게 금연을 시작하기 보다는 흡연습관을 점검하는 것이 좋습니다.
평소 흡연량, 흡연 기간, 니코틴 의존도, 과거의 금연 경험, 현재의 흡연 습관, 담배를 참기 어려운 장소, 상황 등을 확인합니다. 흡연습관 파악을 통해 적절한 흡연 욕구 대처 방안을 마련하고, 장기적인 금연계획보다는 짧은 기간의 체험적 금연을 시도하는 단기 금연을 계획해 볼 수 있습니다. 1~2시간 담배를 참아봄으로써 금연에 대한 부담이나 금단증상에 대한 두려움을 낮추는 것은 물론 금연 계획의 수립과 실천 유지에 도움을 줄 수 있습니다.
최근 담배를 줄여가면서 끊는 것이 당장 완전히 담배를 끊는 방법에 비해 금연 성공에 큰 차이가 없다는 근거가 제시되고 있으며, 더 많은 양을 줄이는 경우와 금연 약물요법(니코틴 대체요법 또는 의사처방 약물)과 병행하는 경우 금연 성공률을 더 높일 수 있다는 연구 결과도 있습니다. 다만, 금연시작일을 정하고, 금연 시작일부터는 0개비 흡연 즉 담배를 전혀 피우지 않기 위해 그전까지 흡연량을 조금씩 줄여나가는 계획을 세웁니다. 그 후 계획한 대로 흡연량을 줄여나가는 것은 고도흡연자에게 좋은 금연방법이 될 수 있습니다.
A. 강제적으로 금연지원서비스에 등록한 사람들은 금연에 대한 의지가 전혀 없기 마련이므로 이들에 대한 목표 및 기대치 설정이 달라져야 합니다.
적발과 처분에 대해 반감으로 인해 공격적인 심리상태일 수 있으니 금연시도보다는 금연동기를 생성해 주는 것에 초점을 맞추어 상담을 진행해야합니다.
즉, 이들을 금연의지가 전혀 없는 상태에서 금연을 고려하는 단계로 변화시키는 것이 중요합니다.

[표] 금연 시 행동변화별 단계
금연을 고려하도록 만드는 방법으로는 금연에 대해 스스로 생각해보는 과정이 필요합니다. 금연의 장단점을 상담사가 얘기하는 것이 아니라 스스로 생각해보며, 흡연에 대한 두려움이나 금연 후 안도감을 느낀 경험이 있는지, 흡연을 하는 자신의 모습을 평가하는 등의 시간을 갖는 것이 중요합니다.
특히, 금연구역 적발, 학교 내 적발 등으로 내소한 경우, 이수 조건 기간 내에 금연 결심에 도달하지 못하더라도 상담사가 언제든 도와드릴 준비가 되어있다는 신뢰관계를 형성하는 것이 중요합니다.